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1
INFORMATIONS PERSONNELLES
2
INFORMATIONS SUR LE NIVEAU D’ETUDE
3
DETAILS SUR LA FORMATION SOUSCRITE
NB : Tous les champs marqués astérix (*) sont obligatoires.
Civilité :
*
Madame
Mademoiselle
Monsieur
Nom de famille :
*
Prénoms (dans l'ordre de l'acte de naissance) :
*
Date de naissance :
*
Pays de naissance :
*
Bénin
Afghanistan
Albanie
Algérie
Samoa américaines
Andorre
Angola
Antigua-et-Barbuda
Argentine
Arménie
Australie
Autriche
Azerbaïdjan
Bahamas
Bahreïn
Bangladesh
La Barbade
Belarus
Belgique
Belize
Bermudes
Bhoutan
Bolivie
Bosnie-Herzégovine
Botswana
Brésil
Brunei
Bulgarie
Burkina Faso
Burundi
Cambodge
Cameroun
Canada
Cap-Vert
Îles Cayman
République centrafricaine
Tchad
Chili
Chine
Colombie
Comores
République démocratique du Congo
République du Congo
Costa Rica
Côte d’Ivoire
Croatie
Cuba
Curaçao
Chypre
République tchèque
Danemark
Djibouti
Dominique
République Dominicaine
Timor oriental
Équateur
Égypte
Salvador
Guinée équatoriale
Érythrée
Estonie
Éthiopie
Îles Féroé
Fidji
Finlande
France
Polynésie française
Gabon
Gambie
Géorgie
Allemagne
Ghana
Grèce
Groenland
Grenade
Guam
Guatemala
Guinée
Guinée-Bissau
Guyane
Haïti
Honduras
Hong Kong
Hongrie
Islande
Inde
Indonésie
Iran
Irak
Irlande
Israël
Italie
Jamaïque
Japon
Jordanie
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
Corée du Nord
Corée du Sud
Kosovo
Koweït
Kirghizistan
Laos
Lettonie
Liban
Lesotho
Liberia
Libye
Liechtenstein
Lituanie
Luxembourg
Macédoine
Madagascar
Malawi
Malaisie
Maldives
Mali
Malte
Îles Marshall
Mauritanie
Île Maurice
Mexique
Micronésie
Moldavie
Monaco
Mongolie
Monténégro
Maroc
Mozambique
Myanmar
Namibie
Nauru
Népal
Pays-Bas
Nouvelle-Zélande
Nicaragua
Niger
Nigéria
Îles Mariannes du Nord
Norvège
Oman
Pakistan
Palau
État palestinien
Panama
Papouasie-Nouvelle-Guinée
Paraguay
Pérou
Philippines
Pologne
Portugal
Porto Rico
Qatar
Roumanie
Russie
Rwanda
Saint-Christophe-et-Nevis
Sainte-Lucie
Saint-Vincent-et-les Grenadines
Saint Martin
Samoa
Saint-Marin
Sao Tomé et Principe
Arabie Saoudite
Sénégal
Serbie
Seychelles
Sierra Leone
Singapour
Sint Maarten
Slovaquie
Slovénie
Îles Salomon
Somalie
Afrique du Sud
Espagne
Sri Lanka
Soudan
Soudan Sud
Suriname
Swaziland
Suède
Suisse
Syrie
Taïwan
Tadjikistan
Tanzanie
Thaïlande
Togo
Tonga
Trinité et Tobago
Tunisie
Turquie
Turkménistan
Tuvalu
Ouganda
Ukraine
Émirats arabes unis
Royaume-Uni
États-Unis
Uruguay
Ouzbékistan
Vanuatu
Cité du Vatican
Venezuela
Vietnam
Îles Vierges britanniques
Îles Vierges américaines
Yémen
Zambie
Zimbabwe
Nationalité :
*
Bénin
Afghanistan
Albanie
Algérie
Samoa américaines
Andorre
Angola
Antigua-et-Barbuda
Argentine
Arménie
Australie
Autriche
Azerbaïdjan
Bahamas
Bahreïn
Bangladesh
La Barbade
Belarus
Belgique
Belize
Bermudes
Bhoutan
Bolivie
Bosnie-Herzégovine
Botswana
Brésil
Brunei
Bulgarie
Burkina Faso
Burundi
Cambodge
Cameroun
Canada
Cap-Vert
Îles Cayman
République centrafricaine
Tchad
Chili
Chine
Colombie
Comores
République démocratique du Congo
République du Congo
Costa Rica
Côte d’Ivoire
Croatie
Cuba
Curaçao
Chypre
République tchèque
Danemark
Djibouti
Dominique
République Dominicaine
Timor oriental
Équateur
Égypte
Salvador
Guinée équatoriale
Érythrée
Estonie
Éthiopie
Îles Féroé
Fidji
Finlande
France
Polynésie française
Gabon
Gambie
Géorgie
Allemagne
Ghana
Grèce
Groenland
Grenade
Guam
Guatemala
Guinée
Guinée-Bissau
Guyane
Haïti
Honduras
Hong Kong
Hongrie
Islande
Inde
Indonésie
Iran
Irak
Irlande
Israël
Italie
Jamaïque
Japon
Jordanie
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
Corée du Nord
Corée du Sud
Kosovo
Koweït
Kirghizistan
Laos
Lettonie
Liban
Lesotho
Liberia
Libye
Liechtenstein
Lituanie
Luxembourg
Macédoine
Madagascar
Malawi
Malaisie
Maldives
Mali
Malte
Îles Marshall
Mauritanie
Île Maurice
Mexique
Micronésie
Moldavie
Monaco
Mongolie
Monténégro
Maroc
Mozambique
Myanmar
Namibie
Nauru
Népal
Pays-Bas
Nouvelle-Zélande
Nicaragua
Niger
Nigéria
Îles Mariannes du Nord
Norvège
Oman
Pakistan
Palau
État palestinien
Panama
Papouasie-Nouvelle-Guinée
Paraguay
Pérou
Philippines
Pologne
Portugal
Porto Rico
Qatar
Roumanie
Russie
Rwanda
Saint-Christophe-et-Nevis
Sainte-Lucie
Saint-Vincent-et-les Grenadines
Saint Martin
Samoa
Saint-Marin
Sao Tomé et Principe
Arabie Saoudite
Sénégal
Serbie
Seychelles
Sierra Leone
Singapour
Sint Maarten
Slovaquie
Slovénie
Îles Salomon
Somalie
Afrique du Sud
Espagne
Sri Lanka
Soudan
Soudan Sud
Suriname
Swaziland
Suède
Suisse
Syrie
Taïwan
Tadjikistan
Tanzanie
Thaïlande
Togo
Tonga
Trinité et Tobago
Tunisie
Turquie
Turkménistan
Tuvalu
Ouganda
Ukraine
Émirats arabes unis
Royaume-Uni
États-Unis
Uruguay
Ouzbékistan
Vanuatu
Cité du Vatican
Venezuela
Vietnam
Îles Vierges britanniques
Îles Vierges américaines
Yémen
Zambie
Zimbabwe
Pays de résidence :
*
Bénin
Afghanistan
Albanie
Algérie
Samoa américaines
Andorre
Angola
Antigua-et-Barbuda
Argentine
Arménie
Australie
Autriche
Azerbaïdjan
Bahamas
Bahreïn
Bangladesh
La Barbade
Belarus
Belgique
Belize
Bermudes
Bhoutan
Bolivie
Bosnie-Herzégovine
Botswana
Brésil
Brunei
Bulgarie
Burkina Faso
Burundi
Cambodge
Cameroun
Canada
Cap-Vert
Îles Cayman
République centrafricaine
Tchad
Chili
Chine
Colombie
Comores
République démocratique du Congo
République du Congo
Costa Rica
Côte d’Ivoire
Croatie
Cuba
Curaçao
Chypre
République tchèque
Danemark
Djibouti
Dominique
République Dominicaine
Timor oriental
Équateur
Égypte
Salvador
Guinée équatoriale
Érythrée
Estonie
Éthiopie
Îles Féroé
Fidji
Finlande
France
Polynésie française
Gabon
Gambie
Géorgie
Allemagne
Ghana
Grèce
Groenland
Grenade
Guam
Guatemala
Guinée
Guinée-Bissau
Guyane
Haïti
Honduras
Hong Kong
Hongrie
Islande
Inde
Indonésie
Iran
Irak
Irlande
Israël
Italie
Jamaïque
Japon
Jordanie
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
Corée du Nord
Corée du Sud
Kosovo
Koweït
Kirghizistan
Laos
Lettonie
Liban
Lesotho
Liberia
Libye
Liechtenstein
Lituanie
Luxembourg
Macédoine
Madagascar
Malawi
Malaisie
Maldives
Mali
Malte
Îles Marshall
Mauritanie
Île Maurice
Mexique
Micronésie
Moldavie
Monaco
Mongolie
Monténégro
Maroc
Mozambique
Myanmar
Namibie
Nauru
Népal
Pays-Bas
Nouvelle-Zélande
Nicaragua
Niger
Nigéria
Îles Mariannes du Nord
Norvège
Oman
Pakistan
Palau
État palestinien
Panama
Papouasie-Nouvelle-Guinée
Paraguay
Pérou
Philippines
Pologne
Portugal
Porto Rico
Qatar
Roumanie
Russie
Rwanda
Saint-Christophe-et-Nevis
Sainte-Lucie
Saint-Vincent-et-les Grenadines
Saint Martin
Samoa
Saint-Marin
Sao Tomé et Principe
Arabie Saoudite
Sénégal
Serbie
Seychelles
Sierra Leone
Singapour
Sint Maarten
Slovaquie
Slovénie
Îles Salomon
Somalie
Afrique du Sud
Espagne
Sri Lanka
Soudan
Soudan Sud
Suriname
Swaziland
Suède
Suisse
Syrie
Taïwan
Tadjikistan
Tanzanie
Thaïlande
Togo
Tonga
Trinité et Tobago
Tunisie
Turquie
Turkménistan
Tuvalu
Ouganda
Ukraine
Émirats arabes unis
Royaume-Uni
États-Unis
Uruguay
Ouzbékistan
Vanuatu
Cité du Vatican
Venezuela
Vietnam
Îles Vierges britanniques
Îles Vierges américaines
Yémen
Zambie
Zimbabwe
Ville de résidence :
*
Quartier de résidence :
*
Boîte ou code postale :
Numéro de téléphone :
*
Numéro WhatsApp :
*
Adresse e-mail :
*
Situation actuelle :
*
Elève
Etudiant
Interruption d’études
Fonctionnaire
Salarié du secteur privé
Travailleur Indépendant
Entrepreneur
Commerçant
Sans occupation
Personnes à contacter en cas d’urgence :
1. Nom et prénom(s) :
*
Nom
Prénom
Lien de parenté :
*
Père
Mère
Frère
Soeur
Tél.
*
2. Nom et prénom(s) :
*
Nom
Prénom
Lien de parenté :
*
Père
Mère
Frère
Soeur
Ami(e)
Famille
Cousin(e)
Neveu/Niece
Tante
Oncle
Conjoint(e)
Tél.
*
NB : Tous les champs marqués astérix (*) sont obligatoires.
Niveau d’étude primaire :
*
Aucun niveau (pas d’étude primaire)
CI
CP
CE1
CE2
CM1
CM2
Diplôme obtenu au primaire :
*
Pas de diplôme obtenu au primaire
CEP
Année d’obtention :
*
Niveau d’étude secondaire :
*
Pas d’étude secondaire
6ème
5ème
4ème
3ème
2nde
1ère
Tle
Série d’étude au secondaire :
*
Pas de série d’étude au secondaire
A
B
C
D
E
F1
F2
F3
F4
G1
G2
G3
STI*
STA*
MC*
ML*
*STI : Sciences et Techniques Industrielles
*STA : Sciences et Techniques Agricoles
*MC : Moderne Court
*ML : Moderne Long
Diplôme le plus élevé obtenu au secondaire :
*
Pas de diplôme obtenu au secondaire
BEPC
CAP
DT
BAC
AUTRE
Autre diplôme le plus élevé obtenu au secondaire :
*
Année d’obtention :
*
Niveau d’étude universitaire :
*
Pas d’étude universitaire
BAC+1
BAC+2
BAC+3
BAC+4
BAC+5
BAC+6
BAC+7
BAC+8
Filière d’étude universitaire :
*
Diplôme le plus élevé obtenu à l’université :
*
Pas de diplôme obtenu à l’université
DUES
DUEL
DEUG
BTS
DUT
DTS
Licence
Master
Doctorat
Année d’obtention :
*
Avez-vous suivi des formations professionnelles par le passé ? :
Oui
Non
Décrivez jusqu’à trois (03) formations les plus importantes suives en précisant dans chaque cas : (i) l’intitulé de la formation, (ii) la durée, (iii) la période de déroulement et (iv) l’organisme qui l’a organisée :
Formation 1 :
*
Formation 2 :
Formation 3 :
NB : Tous les champs marqués astérix (*) sont obligatoires.
Type de formation :
Formation Professionnelle 100% Pratique
Rappel du niveau d’étude le plus élevé
BAC+8
Rappel du niveau d’étude le plus élevé
BAC+7
Rappel du niveau d’étude le plus élevé
BAC+6
Rappel du niveau d’étude le plus élevé
BAC+5
Rappel du niveau d’étude le plus élevé
BAC+4
Rappel du niveau d’étude le plus élevé
BAC+3
Rappel du niveau d’étude le plus élevé
BAC+2
Rappel du niveau d’étude le plus élevé
BAC+1
Rappel du niveau d’étude le plus élevé
Tle
Rappel du niveau d’étude le plus élevé
1ère
Rappel du niveau d’étude le plus élevé
2nde
Rappel du niveau d’étude le plus élevé
3ème
Rappel du niveau d’étude le plus élevé
4ème
Rappel du niveau d’étude le plus élevé
5ème
Rappel du niveau d’étude le plus élevé
6ème
Rappel du niveau d’étude le plus élevé
CM2
Rappel du niveau d’étude le plus élevé
CM1
Rappel du niveau d’étude le plus élevé
CE2
Rappel du niveau d’étude le plus élevé
CE1
Rappel du niveau d’étude le plus élevé
CP
Rappel du niveau d’étude le plus élevé
CI
Rappel du niveau d’étude le plus élevé
Aucun niveau d'étude
Catégorie de l’apprenant (selon niveau)
Catégorie 1 (niveau 3ème au moins à niveau terminal ou universitaire)
Catégorie de l’apprenant (selon niveau)
Catégorie 1 (niveau 3ème au moins à niveau terminal ou universitaire)
Catégorie de l’apprenant (selon niveau)
Catégorie 1 (niveau 3ème au moins à niveau terminal ou universitaire)
Catégorie de l’apprenant (selon niveau)
Catégorie 1 (niveau 3ème au moins à niveau terminal ou universitaire)
Catégorie de l’apprenant (selon niveau)
Catégorie 1 (niveau 3ème au moins à niveau terminal ou universitaire)
Catégorie de l’apprenant (selon niveau)
Catégorie 2 (niveau CM2 au moins à niveau 4ème au plus)
Catégorie de l’apprenant (selon niveau)
Catégorie 2 (niveau CM2 au moins à niveau 4ème au plus)
Catégorie de l’apprenant (selon niveau)
Catégorie 2 (niveau CM2 au moins à niveau 4ème au plus)
Catégorie de l’apprenant (selon niveau)
Catégorie 2 (niveau CM2 au moins à niveau 4ème au plus)
Catégorie de l’apprenant (selon niveau)
Catégorie 3 (aucun niveau scolaire à niveau CM1 au plus)
Filière de formation choisie :
*
Filière A : ÉLECTROTECHNIQUE & ENERGIES RENOUVELABLES (Contenu : Electricité Bâtiment & Climatisation ; Energie Solaire & Production de Biogaz ; Groupes Électrogènes & Automatismes)
Filière B : ÉLECTRONIQUE & TECHNOLOGIES NUMÉRIQUES (Contenu : Maintenance des Ordinateurs & Téléphones Portables ; Réseaux Informatiques & Systèmes de Télécommunication ; Domotique & Systèmes de Sécurité des Bâtiments)
Filière C : DESSIN BATIMENT ASSISTÉ PAR ORDINATEUR (Contenu : Dessin d’Architecture & Dessin de Structure ; Technologie du Bâtiment, Métré & Calcul de Devis ; Pratique des Logiciels de Dessin Assisté par Ordinateur)
Filière D : CONSTRUCTION BATIMENT GROS-ŒUVRE (Contenu : Initiation au Dessin Technique & Lecture de Plan ; Technologie du Bâtiment, Métré & Calcul de Devis ; Exécution des Ouvrages en Maçonnerie & Béton)
Durée de la formation (selon niveau) :
*
Durée de formation = un (01) an
pour obtenir l’Attestation de Formation Professionnelle Initiale (AFPI) délivrée par le Centre.
Durée de formation = deux (02) ans
pour obtenir l’Attestation de Qualification Professionnelle (AQP) délivrée par l’Etat + l’AFPI délivrée par le Centre.
Durée de formation = trois (03) ans
pour obtenir le Certificat de Qualification Professionnelle (CQP) délivré par l’Etat + le Certificat de Qualification aux Métiers (CQM) délivré par l’Etat + l’AQP délivrée par l’Etat + l’AFPI délivrée par le Centre
Durée de la formation (selon niveau) :
*
Durée de formation = un (01) an
pour obtenir l’Attestation de Formation Professionnelle Initiale (AFPI) délivrée par le Centre.
Durée de formation = deux (02) ans
pour obtenir l’Attestation de Qualification Professionnelle (AQP) délivrée par l’Etat + l’AFPI délivrée par le Centre.
Durée de formation = trois (03) ans
pour obtenir le Certificat de Qualification Professionnelle (CQP) délivré par l’Etat + le Certificat de Qualification aux Métiers (CQM) délivré par l’Etat + l’AQP délivrée par l’Etat + l’AFPI délivrée par le Centre
Durée de la formation (selon niveau) :
*
Durée de formation = un (01) an
pour obtenir l’Attestation de Formation Professionnelle Initiale (AFPI) délivrée par le Centre.
Durée de formation = deux (02) ans
pour obtenir l’Attestation de Qualification Professionnelle (AQP) délivrée par l’Etat + l’AFPI délivrée par le Centre.
Durée de formation = trois (03) ans
pour obtenir le Certificat de Qualification Professionnelle (CQP) délivré par l’Etat + le Certificat de Qualification aux Métiers (CQM) délivré par l’Etat + l’AQP délivrée par l’Etat + l’AFPI délivrée par le Centre
Durée de la formation (selon niveau) :
*
Durée de formation = un (01) an
pour obtenir l’Attestation de Formation Professionnelle Initiale (AFPI) délivrée par le Centre.
Durée de formation = deux (02) ans
pour obtenir l’Attestation de Qualification Professionnelle (AQP) délivrée par l’Etat + l’AFPI délivrée par le Centre.
Durée de formation = trois (03) ans
pour obtenir le Certificat de Qualification Professionnelle (CQP) délivré par l’Etat + le Certificat de Qualification aux Métiers (CQM) délivré par l’Etat + l’AQP délivrée par l’Etat + l’AFPI délivrée par le Centre
Durée de la formation (selon niveau) :
*
Durée de formation = un (01) an
pour obtenir l’Attestation de Formation Professionnelle Initiale (AFPI) délivrée par le Centre.
Durée de formation = deux (02) ans
pour obtenir l’Attestation de Qualification Professionnelle (AQP) délivrée par l’Etat + l’AFPI délivrée par le Centre.
Durée de formation = trois (03) ans
pour obtenir le Certificat de Qualification Professionnelle (CQP) délivré par l’Etat + le Certificat de Qualification aux Métiers (CQM) délivré par l’Etat + l’AQP délivrée par l’Etat + l’AFPI délivrée par le Centre
Durée de la formation (selon niveau) :
*
Durée de formation = trois (03) ans obligatoires
pour obtenir le Certificat de Qualification Professionnelle (CQP) délivré par l’Etat + le Certificat de Qualification aux Métiers (CQM) délivré par l’Etat.
Durée de la formation (selon niveau) :
*
Durée de formation = trois (03) ans obligatoires
pour obtenir le Certificat de Qualification Professionnelle (CQP) délivré par l’Etat + le Certificat de Qualification aux Métiers (CQM) délivré par l’Etat.
Durée de la formation (selon niveau) :
*
Durée de formation = trois (03) ans obligatoires
pour obtenir le Certificat de Qualification Professionnelle (CQP) délivré par l’Etat + le Certificat de Qualification aux Métiers (CQM) délivré par l’Etat.
Durée de la formation (selon niveau) :
*
Durée de formation = trois (03) ans obligatoires
pour obtenir le Certificat de Qualification Professionnelle (CQP) délivré par l’Etat + le Certificat de Qualification aux Métiers (CQM) délivré par l’Etat.
Durée de la formation (selon niveau) :
*
Durée de formation = trois (03) ans obligatoires
pour obtenir le Certificat de Qualification aux Métiers (CQM) délivré par l’Etat.
Coût de la formation choisie (selon niveau) :
Frais d’inscription :
*
30.000 FCFA / AN
Frais de formation :
*
390.000 FCFA / AN
COÛT TOTAL :
*
420.000 FCFA / AN
Frais de formation :
*
390.000 FCFA / AN
COÛT TOTAL :
*
420.000 FCFA / AN
Frais de formation :
*
390.000 FCFA / AN
COÛT TOTAL :
*
420.000 FCFA / AN
Frais de formation :
*
390.000 FCFA / AN
COÛT TOTAL :
*
420.000 FCFA / AN
Frais de formation :
*
390.000 FCFA / AN
COÛT TOTAL :
*
420.000 FCFA / AN
Frais de formation :
*
290.000 FCFA / AN
COÛT TOTAL :
*
320.000 FCFA / AN
Frais de formation :
*
290.000 FCFA / AN
COÛT TOTAL :
*
320.000 FCFA / AN
Frais de formation :
*
290.000 FCFA / AN
COÛT TOTAL :
*
320.000 FCFA / AN
Frais de formation :
*
290.000 FCFA / AN
COÛT TOTAL :
*
320.000 FCFA / AN
Frais de formation :
*
190.000 FCFA / AN
COÛT TOTAL :
*
220.000 FCFA / AN
Qui financera votre formation :
*
Moi-même
Ma famille
Mon employeur
Comment avez-vous entendu parler du Centre ? :
*
Facebook
Whatsapp
Google
Prospectus
Un parent, ami ou proche
Affiche au siège
Pourquoi avez-vous choisi ce Centre pour votre formation ? :
*
ATTESTATION – ACCEPTATION DES CLAUSES – SIGNATURE
Je soussigné(e), atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés sur ce formulaire d’inscription. Je déclare avoir pris connaissance des
conditions générales de formation
et du
règlement intérieur
de CEFES BENIN et en accepter sans réserve ni restriction, toutes les clauses ; le présent formulaire signé valant engagement contractuel dès validation de l’inscription.
Fait à :
*
Le :
*
Signature (prénom et nom) :
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