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INFORMATIONS PERSONNELLES
2
INFORMATIONS SUR LE NIVEAU D’ETUDE
3
DETAILS SUR LA FORMATION SOUSCRITE
Civilité :
*
-- Sélectionner --
Madame
Mademoiselle
Monsieur
Nom de famille :
*
Prénom (s) :
*
Date de naissance :
*
Pays de naissance :
*
-- Sélectionner --
Afghanistan
Albanie
Algérie
Samoa américaines
Andorre
Angola
Antigua-et-Barbuda
Argentine
Arménie
Australie
Autriche
Azerbaïdjan
Bahamas
Bahreïn
Bangladesh
La Barbade
Belarus
Belgique
Belize
Bénin
Bermudes
Bhoutan
Bolivie
Bosnie-Herzégovine
Botswana
Brésil
Brunei
Bulgarie
Burkina Faso
Burundi
Cambodge
Cameroun
Canada
Cap-Vert
Îles Cayman
République centrafricaine
Tchad
Chili
Chine
Colombie
Comores
République démocratique du Congo
République du Congo
Costa Rica
Côte d’Ivoire
Croatie
Cuba
Curaçao
Chypre
République tchèque
Danemark
Djibouti
Dominique
République Dominicaine
Timor oriental
Équateur
Égypte
Salvador
Guinée équatoriale
Érythrée
Estonie
Éthiopie
Îles Féroé
Fidji
Finlande
France
Polynésie française
Gabon
Gambie
Géorgie
Allemagne
Ghana
Grèce
Groenland
Grenade
Guam
Guatemala
Guinée
Guinée-Bissau
Guyane
Haïti
Honduras
Hong Kong
Hongrie
Islande
Inde
Indonésie
Iran
Irak
Irlande
Israël
Italie
Jamaïque
Japon
Jordanie
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
Corée du Nord
Corée du Sud
Kosovo
Koweït
Kirghizistan
Laos
Lettonie
Liban
Lesotho
Liberia
Libye
Liechtenstein
Lituanie
Luxembourg
Macédoine
Madagascar
Malawi
Malaisie
Maldives
Mali
Malte
Îles Marshall
Mauritanie
Île Maurice
Mexique
Micronésie
Moldavie
Monaco
Mongolie
Monténégro
Maroc
Mozambique
Myanmar
Namibie
Nauru
Népal
Pays-Bas
Nouvelle-Zélande
Nicaragua
Niger
Nigéria
Îles Mariannes du Nord
Norvège
Oman
Pakistan
Palau
État palestinien
Panama
Papouasie-Nouvelle-Guinée
Paraguay
Pérou
Philippines
Pologne
Portugal
Porto Rico
Qatar
Roumanie
Russie
Rwanda
Saint-Christophe-et-Nevis
Sainte-Lucie
Saint-Vincent-et-les Grenadines
Saint Martin
Samoa
Saint-Marin
Sao Tomé et Principe
Arabie Saoudite
Sénégal
Serbie
Seychelles
Sierra Leone
Singapour
Sint Maarten
Slovaquie
Slovénie
Îles Salomon
Somalie
Afrique du Sud
Espagne
Sri Lanka
Soudan
Soudan Sud
Suriname
Swaziland
Suède
Suisse
Syrie
Taïwan
Tadjikistan
Tanzanie
Thaïlande
Togo
Tonga
Trinité et Tobago
Tunisie
Turquie
Turkménistan
Tuvalu
Ouganda
Ukraine
Émirats arabes unis
Royaume-Uni
États-Unis
Uruguay
Ouzbékistan
Vanuatu
Cité du Vatican
Venezuela
Vietnam
Îles Vierges britanniques
Îles Vierges américaines
Yémen
Zambie
Zimbabwe
Nationalité :
*
-- Sélectionner --
Afghanistan
Albanie
Algérie
Samoa américaines
Andorre
Angola
Antigua-et-Barbuda
Argentine
Arménie
Australie
Autriche
Azerbaïdjan
Bahamas
Bahreïn
Bangladesh
La Barbade
Belarus
Belgique
Belize
Bénin
Bermudes
Bhoutan
Bolivie
Bosnie-Herzégovine
Botswana
Brésil
Brunei
Bulgarie
Burkina Faso
Burundi
Cambodge
Cameroun
Canada
Cap-Vert
Îles Cayman
République centrafricaine
Tchad
Chili
Chine
Colombie
Comores
République démocratique du Congo
République du Congo
Costa Rica
Côte d’Ivoire
Croatie
Cuba
Curaçao
Chypre
République tchèque
Danemark
Djibouti
Dominique
République Dominicaine
Timor oriental
Équateur
Égypte
Salvador
Guinée équatoriale
Érythrée
Estonie
Éthiopie
Îles Féroé
Fidji
Finlande
France
Polynésie française
Gabon
Gambie
Géorgie
Allemagne
Ghana
Grèce
Groenland
Grenade
Guam
Guatemala
Guinée
Guinée-Bissau
Guyane
Haïti
Honduras
Hong Kong
Hongrie
Islande
Inde
Indonésie
Iran
Irak
Irlande
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Italie
Jamaïque
Japon
Jordanie
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
Corée du Nord
Corée du Sud
Kosovo
Koweït
Kirghizistan
Laos
Lettonie
Liban
Lesotho
Liberia
Libye
Liechtenstein
Lituanie
Luxembourg
Macédoine
Madagascar
Malawi
Malaisie
Maldives
Mali
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Îles Marshall
Mauritanie
Île Maurice
Mexique
Micronésie
Moldavie
Monaco
Mongolie
Monténégro
Maroc
Mozambique
Myanmar
Namibie
Nauru
Népal
Pays-Bas
Nouvelle-Zélande
Nicaragua
Niger
Nigéria
Îles Mariannes du Nord
Norvège
Oman
Pakistan
Palau
État palestinien
Panama
Papouasie-Nouvelle-Guinée
Paraguay
Pérou
Philippines
Pologne
Portugal
Porto Rico
Qatar
Roumanie
Russie
Rwanda
Saint-Christophe-et-Nevis
Sainte-Lucie
Saint-Vincent-et-les Grenadines
Saint Martin
Samoa
Saint-Marin
Sao Tomé et Principe
Arabie Saoudite
Sénégal
Serbie
Seychelles
Sierra Leone
Singapour
Sint Maarten
Slovaquie
Slovénie
Îles Salomon
Somalie
Afrique du Sud
Espagne
Sri Lanka
Soudan
Soudan Sud
Suriname
Swaziland
Suède
Suisse
Syrie
Taïwan
Tadjikistan
Tanzanie
Thaïlande
Togo
Tonga
Trinité et Tobago
Tunisie
Turquie
Turkménistan
Tuvalu
Ouganda
Ukraine
Émirats arabes unis
Royaume-Uni
États-Unis
Uruguay
Ouzbékistan
Vanuatu
Cité du Vatican
Venezuela
Vietnam
Îles Vierges britanniques
Îles Vierges américaines
Yémen
Zambie
Zimbabwe
Pays de résidence :
*
-- Sélectionner --
Afghanistan
Albanie
Algérie
Samoa américaines
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État palestinien
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Papouasie-Nouvelle-Guinée
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Saint-Christophe-et-Nevis
Sainte-Lucie
Saint-Vincent-et-les Grenadines
Saint Martin
Samoa
Saint-Marin
Sao Tomé et Principe
Arabie Saoudite
Sénégal
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Tadjikistan
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Trinité et Tobago
Tunisie
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Turkménistan
Tuvalu
Ouganda
Ukraine
Émirats arabes unis
Royaume-Uni
États-Unis
Uruguay
Ouzbékistan
Vanuatu
Cité du Vatican
Venezuela
Vietnam
Îles Vierges britanniques
Îles Vierges américaines
Yémen
Zambie
Zimbabwe
Ville de résidence :
Quartier de résidence :
Boîte ou code postale :
Numéro de téléphone :
*
Numéro WhatsApp :
Adresse e-mail :
*
Situation actuelle :
*
-- Sélectionner --
Elève
Etudiant
Interruption d’études
Fonctionnaire
Salarié du secteur privé
Travailleur Indépendant
Entrepreneur
Commerçant
Sans occupation
Autre
Personnes à contacter en cas d’urgence :
1. Nom et prénom(s) :
Prénom
Nom
Lien de parenté :
-- Sélectionner --
Père
Mère
Frère
Tél.
2. Nom et prénom(s) :
Prénom
Nom
Lien de parenté :
-- Sélectionner --
Père
Mère
Frère
Soeur
Ami(e)
Famille
Cousin(e)
Neveu
Tante
Tél.
Niveau d’étude secondaire :
*
-- Sélectionner --
6ème
5ème
4ème
3ème
2nde
1ère
Tle
Série d’étude au secondaire :
*
-- Sélectionner --
A
B
C
D
E
F1
F2
F3
F4
G1
G2
G3
STI*
Autre
Autre Série d’étude au secondaire :
*Filières « Sciences et Techniques Industrielles » dans l’enseignement technique
Diplôme le plus élevé obtenu au secondaire :
-- Sélectionner --
BEPC
CAP
DT
BAC
Autre
Autre Diplôme le plus élevé obtenu au secondaire :
Année d’obtention :
Niveau d’étude universitaire :
-- Sélectionner --
Pas d’étude universitaire
BAC+1
BAC+2
BAC+3
BAC+4
BAC+5
BAC+6
BAC+7
BAC+8
Filière d’étude universitaire :
Diplôme le plus élevé obtenu à l’université :
-- Sélectionner --
DUES
DUEL
DEUG
BTS
DUT
DTS
Licence
Master
Doctorat
Année d’obtention :
Avez-vous suivi des formations professionnelles par le passé ? :
Oui
Non
Décrivez jusqu’à trois (03) formations les plus importantes suives en précisant dans chaque cas : (i) l’intitulé de la formation, (ii) la durée, (iii) la période de déroulement et (iv) l’organisme qui l’a organisée :
Formation 1 :
Formation 2 :
Formation 3 :
Type de formation :
Formation Professionnelle 100% Pratique (Durée : 12 Mois)
Formation Professionnelle 100% Pratique (Durée : 12 Mois)
Prix:
30.000 Fcfa
Filière choisie
*
Filière A : ÉLECTROTECHNIQUE & ENERGIES RENOUVELABLES (Contenu : Electricité Bâtiment & Climatisation ; Energie Solaire & Production de Biogaz ; Groupes Électrogènes & Automatismes)
Filière B : ÉLECTRONIQUE & TECHNOLOGIES NUMÉRIQUES (Contenu : Maintenance des Ordinateurs & Téléphones Portables ; Réseaux Informatiques & Systèmes de Télécommunication ; Domotique & Systèmes de Sécurité des Bâtiments)
Filière C : DESSIN TECHNIQUE & CONSTRUCTION BÂTIMENT (Contenu : Dessin Bâtiment, Lecture de Plan & Technologie ; Techniques de Métré & Calcul de Devis de Bâtiment ; Exécution des Ouvrages en Maçonnerie & Béton Armé)
Coût de la formation choisie :
Inscription (A) :
Frais de formation (B) :
Uniforme de cours (C) :
Blouse de travaux pratiques (D) :
COÛT TOTAL (A+B+C+D) =
COÛT TOTAL (A+B+C+D) =
0 Fcfa
Modalités de payement :
1ère Tranche : 120 000 FCFA ; Echéance : à l’inscription
2ème Tranche : 100 000 FCFA ; Echéance : 2 mois après le début
3ème Tranche : 100 000 FCFA ; Echéance : 4 mois après le début
4ème Tranche : 100 000 FCFA ; Echéance : 6 mois après le début
Qui financera votre formation :
-- Sélectionner --
Moi-même
Ma famille
Mon employeur
Comment avez-vous entendu parler du Centre ? :
*
Facebook
Whatsapp
Google
Prospectus
Un parent, ami ou proche
Affiche au siège
Pourquoi avez-vous choisi ce Centre pour votre formation ?
ATTESTATION – ACCEPTATION DES CLAUSES – SIGNATURE
Je soussigné(e), atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés sur ce formulaire d’inscription. Je déclare avoir pris connaissance des
conditions générales de formation
et du
règlement intérieur
de CEFES BENIN et en accepter sans réserve ni restriction, toutes les clauses ; le présent formulaire signé valant engagement contractuel dès validation de l’inscription.
Fait à :
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le :
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Signature (prénom et nom) :
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